[스터디 노트] 인간행동과 안전심리

불완전 행동과 재해

1. 불완전 행동은 사고가 일어나는 원인에서 가장 큰 원인이며 사고의 결과로 재해가 발생함.

 불완전 행동을 제어하면 재해가 발생하지 않을 수 있다.

 

2. 사회가 복잡해지면서 제어하기엔 조건이 너무 많아짐

 리스크는 어쩔 수 없이 계속 발생함.

 

3. 인간은 왜 불완전 행동을 하지?

  - 사람의 행위 특성을 정량적으로 측정해보아야 한다.

 

4. 인간의 에러는 피할 수 없다.

  - 모든 원인을 '획일적'으로 평가해선 안된다.

  - 휴먼 에러는 '결과'로 평가해야 한다.

  - 인간을 둘러싼 모든 요소를 종합적으로 판단하여야 한다 : 인간공학 Human Factors

  - 정량화된 수치로 데이터베이스를 구축해야 한다.

 

5. 용어의 정의 Human Factor VS Human Factors

  - Human Factor : 인적 요소

  - Human Factors (인간 공학) 

 

6. Human Factors

  - Human Error는 원인이 아니라, 그런 것들이 왜 발생하는지에 대해 탐구하는 학문

  - Human Error는 결과이며 그것의 배후에 뭐가 있는지 찾아내는 것; 조직적 영향, 불안전한 행동, 불안전한 행동의 전제조건...

 

7. Shell Model; 인간의 어떤 요인 때문에 문제가 발생하는지 설명하는 모델⭐

 

https://www.airportal.go.kr/life/history/acc/LkPerLe001.html

  - 가운데 L : 당사자

  -  아래의 L : 나의 주변인물. 동료 또는 상급자

  -  E-L 관계 : 환경요소. 온도, 습도, 조도 등.

  -  H-L 관계 : 잘못된 도구로 발생하는 에러.

  -  S-L 관계 : 소프트웨어 등 방침서 등이 없어 발생하는 에러.

  -  L-L 관계 : 동료와 불편하면 에러가 발생함.

    → 사건이 일어나려면 이 당사자(가운데L)의 어떤 요소들에 의해 발생하는지 확인한다.

 

불완전행동의 종류

1. Field Theory

  - 인간의 행동은 환경 자극에 의해 일어나고, 환경에 작용하는 식으로 항상 환경과 상호관계 하에 전개된다.

  - 인간의 행동은 본연의 특징적 요소 + 환경에 영향을 받는다._커트 레빈

     B(behavior)=f(Person·Environment) 

  - 모든 걸 사람의 문제라 하면 처치할 수 있는게 없다. 이 사람의 행동에 영향을 미치는 요소가 중요하다. 인적 접근만 해서는 안됀다.

  - 어떤 상황이 문제야? 

  - 왜 그 상황이 그 행동을 하게 만든거야?

 

2. 인적 접근 vs 상황적 접근

  - 인적 접근과 배후요인인 상황적 접근을 병행한다.

  - 과학적으로 상황적 접근을 우선시 함.

  - 근본 원인인 상황적 요인을 찾아내는 것이 중요하다.

 

3. 인간 행동의 분류

  - 작업자의 불안전 행동이 모든 사고 및 재해를 촉발하는 원인으로 단정할 수는 없지만 상당히 기여할 수는 있다.

  (1) 지식 교육: 지식 부족에 의한 불안전 행동.

  (2) 기능 교육: 기능미숙에 의한 불안전 행동 등장

  (3) 태도 교육: 안전에 대한 의욕 결여에 대한 불안전 행동_당위성의 전달

  (4) 인간의 특성으로부터 빚어진 에러에 의한 불안전 행동

 

휴먼 에러

1. 휴먼 에러의 종류(제임스 리즌)

  (1) 의도하지 않은 Slip(행위착오), Lapse(망각)

  (2) 의도한 행동으로 Mistake(착각), Violation(위반)

 

  - Mistake는 의도는 있었지만 의도 자체가 잘못된 것. (like 미필적 고의)

     * 미필적 고의 : 10~20% 정도의 고의 → 고의긴 한데... 지금 바빠서 이렇게 하는 게 어쩔 수 없어 ㅠ.

     * 확정적 고의 : 내가 그 의도를 100% 가지고 함.

  - Slip 행위 착오: 주의 집중에 실패함.

  - Lapse 망각: 기억의 실패. 깜박하는 것.

  - Mistake 착각: 규칙을 잘못 해석하거나 유도리있게 써먹는 것

  - Violation 위반: 의도를 일부러 위반하는 것.

 

2. 휴먼 에러의 종류(스웨인)

  - 생략 에러

  - 시간 에러

  - 선택 에러

  - 순서 에러

  - 양적 에러

  - 불필요한 수행 에러

 

3. 휴먼에러의 개념 및 성질

  - 휴먼에러: 시스템이 요구하는 성과로부터의 일탈.

  - 바람직한 의도/결과를 달성하기 위해 계획된 행동의 실패.

  - 목적의 수립을 잘못해서, 의도하지 않게 일탈하게 된, 기대에 반한 인간의 행위

 

  - 휴먼에러는 '우연에 의한 것은 제외'

  - 어떤 허용범위로부터 일탈한 것

  

4. 휴먼에러의 개념 및 성질

  - 심리적 성향보다 상황에 의해 발생했음을 계속 강조해야 한다.
  - 상황적 요인에 의해 어떤 일이 발생하는지 확인하는 게 가장 중요하다.

  - 인간은 실수할 수 있고 기계는 고장날 수 있다. 

  - 인간을 완벽히 변화하게 할 수 있다는 건 완벽히 오만. 사람이 하는 상황을 변화시킬 수는 있다. 

  (1) 무료교훈: 모든 아차사고는 개인 수준, 조직 수준 모두 학습의 기회를 제공함. 아차사고가 일어났을 때

  (2) 일탈: 에러 판단 유무랑 별개로, 인간 행동이 '안전 한계의 막다른 상황 근처까지 치닫았다.

    - 분석할 수 있는 tool을 이용해야 한다. 양이 많으니.

  (3) 사고(Incident): 중대한 위기일발으리 사건, 일시적인 피해 또는 비교적 적은 금전적 손실.

    - 수용할 수 있는 정도의 Risk발생. → 이 이후에 재해가 일어나도 이상하지 않으니 위기의식을 느껴야 한다.

    - 마지막 경고조치. 가만두면 조만간 재해가 일어난다!

  (4) 재난, 재해(Accident): 부상, 자산의 손실, 환경 피해 및 사망이라 하는 중대한 부정적 손실.

 

5. 휴먼에러에 대한 접근방법

  - 사람의 부주의, 정신적 결점 또는 태만을 비난하며 사람 에러에 초점을 맞추는 경우,

  - 행동의 가변성은 부정성, 긍정성 모두 가짐.

  - 사람의 개인적인 원인에만 집중하면, Blame Culture 비난하는 문화, 부정적인 측면만 강화함.

  - 에러는 무규칙적이고 반복되는 패턴이 있다.; 미숙한 사람이 발생시키는 게 아니다.

  - 개별요인, 행동을 관장하는 환경요인에 집중해야 한다. 에러는 인간의 기질(nature)의 비뚤어짐보다 '선행하는(upstream)' 시스템적 요인에 기인한다.

  즉, 인간의 조건은 바꿀 수 없지만 일하는 환경(조건)은 바꿀 수 있다. 

 

6. 시스템 방어

  - 중대재해가 발생한 경우, 어떻게 그리고 왜 발생했는가? 왜 이런 일이 일어났는가? 하는 체계적인 대책

 

7. 비정상의 정상화

  - 1939년 챌린저 폭팔사고 ; 다 하청을 주다 보니, 이것을 직접 관여하지 않고 보고받다 보니 정보가 은폐되기도 쉽다. 

  - 독자적인 기술문화 /  정치적 책임 /  관료적 책임

 

8. 휴먼에러의 일반적 성실(하시모토 쿠니에)

  - 외계정보 > 감각기 > 감각중추 > 판단(대뇌) > 운동중추 > 운동기 > 행동 및 발언

  - 이 과정 사이에서 휴먼에러는 발생할 수 없다. 외계신호는 내 몸의 상태에 따라 다르게 판단될 수 밖에 없음.

  - 우리의 컨디션을 항상 정상 상태(최선의 상태)로 유지하도록 노력해야 한다.

  - 항상 좋은 몸 상태만 유지하기는 쉽지 않음.

  - '깜박'하는 건 살아가기 위한 지혜임; 모든 것을 기억하는 것이 좋은것만은 아니다.

 

 

대뇌의 기능과 인간의 정보처리

1. 구피질: 원래 가지고 있던 뇌

  - 감정이나 욕망의 뇌, 휴식을 취할 때 발현됨.

  - 판단력이 작동하지 않음.

  - 자기중심적 사고

 

2. 신피질: 진화과정에서 발생한 새로운 뇌

 - 물체의 형태와 색, 움직임, 통합인식, 다중기억, 지적 판단

 - 필요 기억을 학습, 구피질의 지나친 감정을 억제(제어)

 

계속해서 집중할 수 없으니, 집중할 때는 신피질 / 휴식할 땐 구피질에 의해 욕망 등이 제대로 행동할 수 있게 해야 함.

 

3. 지식 기반 행동

  - 인간에 입력된 정보에 대응해 적절히 생각하여 행동하는 것.

  - 각각의 단계를 초보는 생각하면서 하지만, 베테랑은 자동적으로 함.

 

4. 규칙 기반 행동

  - 무언가의 단서를 토대로 취하는 행동.

  - 운전은 이미 익숙해졌는데, 어디로 가야 할 때는 '이정표'등을 봐야 하는 것. 이때의 행동.

  - 아무래도 속도가 더 빠르고 덜 피로함.

 

5. 숙련 기반 행동

  - 완전히 습득하여 숙련된 행동을 한다.

  - 택시 기사들은 길 찾는 것도 잘 함.

  - 복수의 행동을 하면서도 빠르게 답을 찾음.

 

휴먼에러의 배후요인

1. 인지적 요인

  (1) 장면 행동

  - 그 상황에 매몰되어 다른 상황을 의식하지 못하고 분별 없이 행동함.

  - 어떤 방향으로 강한 요구가 있으면 그 방향으로 직진하는 것

  - 위험원에 접근할 수 없도록 방책, 울 등으로 방호하고 교육을 통해 유해, 위험성에 대한 정보를 공유하며 감시자를 배치하는 것이 필요함.

  > 인지 특성상, 장면행동이 발휘되면 안보일 수 있으니, '이거 이렇게 하면 안돼'하고 주의 주는 것만으로는 어려움.

  (2) 주연적 동작

  - 기계적으로 하다 보니, 옆에 위험한 상황을 인식하지 못함.

  (3) 망각

   뭔가 학습할 땐 의도적으로 시간을 들여서 Review 해야 한다. 시간에 따라 잊어버림

  (4) 착오

   인간에 착오(착각)는 자연스러운 행위. 시각, 청각, 촉각 등에서 발생함.

    착각을 방지하기 위해서 기계, 설비, 환경을 개선하고 선택 에러가 발생하지 않도록 색깔 구분을 해야 함.

  (5) 억지해석

  - 편한대로 해석하고 각색한대로 이야기를 꾸밈.

  (6) 위험감각(위험감수성) 미약

  - 사고를 간접적으로 겪지않으면 계속 인지가 떨어짐

  (7) 기타 인지적 편향

 - 정상화 편향: 이런 재해가 일어난 적이 없으니, 실제 리스크가 올라가도 가만히 있고 아무것도 안함

  - 확증 편향: 내가 생각하는 것에 맞는 정보만 취함

  - 매몰비용 효과: 

  - 사후 확신 편향: 문제, 사고 재해가 발생했고 인과결과를 아는데, 원인을 다시 보면서 '전지적'인 상태에서 '으휴 내가 너 그럴줄알았다.'하는 것

  - 보수성 편향: 기존에 가진 생각을 바꾸지 않음.

  - 자동화 함정: 자동화를 맹신함

  - 공정세상 가설: 의로우면 의로운 결과를 맞을 것이고, 아니면 아닐거라고 하는 것 > 행위자에 대한 비난을 함

  - 기본적 귀인 오류: 문제의 원인을 자꾸 상대방에 찾음

  - 최소 노력의 원리 및 관리적 편리성의 원리: 사람 탓을 하는 건 편하다(시간, 비용X) 그래서 자꾸 이걸 함.

 

2. 생리적 요인

  (1) 피로: 작업 능률과 관련한 주의산만을 초래함.

  (2) 스트레스

   최대의 성과를 위해서는 약간의 긴장 상태가 요구되어야 함. 적정수준을 유지해야 함.

  (3) 고령 

   행위, 행동, 감각은 시간이 지날수록 쇠퇴할 수 있음.

  (4) 권위

   남의 말을 그대로 따름. 보수화된 사회에서 이런 경향이 크다.

  (5) 동조편향

   문제가 발생했을 때, 시간이 지나면서 악화되면 한쪽 의견에 쏠림. 편승.

  (6) 링겔만 효과

   집단 규모가 커짐에 따라 구성원들이 노력을 점점 덜 함.

  (7) 집단 사고

   똑똑한 개인이 모여 멍청한 결정을 함. (순응, 권위에 대한 복종, 집단 응집성, 집단의 고립...)

 

불완전한 행동과 안전 심리

1. 하인리히의 재해발생 5단계 이론

  - 사회적 환경 및 유전요소 > 개인 결험 > 불안전한 행동 및 상태 > 사고 > 재해

  - 이 중에서도 '불안전한 행동(인적 원인)'이 주된 산업재해의 원인이라 이야기함.

 

2. 불완전한 행동이란?

  - 작업자의 행동 중 사고를 초래하게 된 요소.

  - 불안전 행동은 인간 특성에 의한 자연스런 행동임.

  - 이 때의 작업자 행동은 사업주의 작업관리 영역에 들어감.

 

3. 불안전 행동을 이해하기 위한 행동특성 및 심리?

  (1) 매슬로우의 욕구5단계 이론

  - 각 하위 단계의 욕구가 충족되었을 때 '지배적인 욕구'가 발생한다.

  - 1단계: 의식주의 생리적 욕구(본능과 가까움) → 극한의 피로, 배설욕구 등 있으면 불안전한 행동이 발생하기 쉬움.

  - 2단계: 안전에 대한 욕구. 신체적 정서적 안정

  - 3단계: 소속감, 안정에 대한 사회적 욕구

  - 4단계: 타인에게 인정받고자 하는 욕구

  - 5단계: 자아실현의 욕구. 잠재적 역량의 극대화.

 

(2) 레빈의 인간행동 법칙

  - B=f(P·E)

  -  조직에서 상하간 원활한 관계가 형성되어야 일하기 좋다.

  - 정리정돈이 되지 않은 상태는 거칠고 불완전한 행동이 될 수 있음.

 

2. 불안전 행동의 기반 심리

(1) 간결성의 원리

  - 최소 에너지로 어떤 목적을 달성하려고 함.

  - 목적지로 빨리 달성하기 위해 작업공간을 가로질러 가려고 함.

  - 감정 흥분, 피로함, 지침이 발생한 경우

(2) 주의의 일점 집중 현상

  - 돌발 사태 직면 시, 순간적으로 긴장하고 판단이 중지됨

(3) 억측 판단(Risk Taking)

  - 주관적 판단이나 희망적 관찰에 근거를 두고 확인하지 않음으로써 위험을 부담하고 행동함

  - 희망적 관측, 정보나 지식의 불확실, 과거의 선입관(관습), 초조한 심정의 영향을 받음.

 

3. 억측 판단의 발생 배경

  - 괜찮겠지... 희망적 관측

  - 위험에 대한 정보의 불확실 및 지식 부족 등.

 

4. 작업시 불안전한 행동을 일으키는 직접적 요인

  인간은 과오를 범할 수밖에 없다.

(1) 심리적 요소

  - 소질적 결함 : 성격에 의한 안전의식, 주의력 부족, 판단 부족

  - 인간에러: 착각, 방심, 망상

(2) 생리적 요소

  - 과중한 작업에 의한 육체적 피로

  - 고유의 신체적 조건: 시각, 청각 기능 이상, 생리 및 신경 계통의 이상

(3) 작업자와 작업의 적합성

  - 근육운동의 문제..?

 

5. 불안전 행동의 직접 원인

(1) 지식 부족: 기술적 지식 / 위험이나 방호 방법에 대한 지식 부족 > 교육 시키기

(2) 기능 미숙: 작업경험 부족 및 요령 부족 > 경험 숙련을 통해 해결

(3) 태도 불량: 정확한 작업을 위한 동기 부여 부족

     > 수칙을 지키지 않아도 사고는 안 난다고 생각하는 사람. 정확한 작업 동기가 없는 것. 

     > 인간관계에 의해 못본척 하는 경우가 있어 주의해야 함.

 

6. 불안전 행동의 간접 원인

(1) 망각

(2) 의식의 우회: 작업 중 떠오르는 회상, 고민, 걱정 등이 주의력 및 집중력을 저하시킴.> 인간관계, 가족, 이성관계 등. 인간관계 문제는 카운셀링이 효과적.

(3) 생략 행위: 안전을 위한 일부를 빠트리거나, 의무 착용해야 하는 보호구 등을 생략함.

 

 

 

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