[스터디 노트] 부주의의 심리학 (휴먼 에러의 배후 요인)

주의력의 한계

원래 하기로 했는데 결과로 쭉 이어지지 않은 것이 휴먼에러

 

1. 주의

  - 마음에 새겨 조심하는 것

  - 일에 관심을 기울임

  - 위험을 신경쓰지 않음.

 

2. 주의력

  한가지 일에 마음을 집중해 나가는 것.

 

3. 주의의 일반적의미

(1) 카노우 히로시

  - 본인의 인식과 별개로 명료하게 의식하지 못하는 순간이 있다.

  - 부주의와 주의는 파동성을 가진다.

  - 방향성: 두가지에 집중하지 않는다.

  - 선택성: 동시에 두가지를 집중할 수 없다.

  - 일점 집중성: 하나에 집중하면 다른 것에 퍼지지 않는다.

 

4. 부주의에 대한 생각

(1) 안이한 대책 3종세트

  - 충분히 주의하면서 작업해!라는 지시 > 시킨다고 다 되는게 아님...

  - 안전제일!이라는 슬로건 > 너무 형식적, 선언적. A하면 B를 함으로써 행동하라고 해야 하지 슬로건으로는 안됀다.

  - 안전 전문가에 의한 강연회 > 강연회나 교육은 특정 시간을 빼내서, 특정 주제를 가지고 노력한다 해도, 어렵다.

 * 모든 행동은 안전하다는 가정 하에 하는 것이기 때문에... 안전에 관해 관심이 없다.

 * 현실적인 안전대책: 명확하게 짚고, 어떻게 할지 구체적으로, 정확한 방식 및 행동 양식으로, 절차서를 곁들여서 실시할 것.

 

(2) 단순 부주의로 처리

  - 사태를 빨리 마무리 하기 위해 '단순부주의'로 처리하는데 이걸 방지해야 함.

  - 속인적인 조직에서 자주 씀 (당사자 문책)

  - 근본 원인은 사라지지 않음

  - 객관적 자료로 편향되지 않도록 신경써야 함. 계속해서 평가해야 함. 생각이나 믿음을 쏠리지 않도록 근거로 제시하여야 함.

 

(3) 정신형 안전대책의 한계

  - 인간의 정신력에 호소하지 말 것

  - 실제 현장에 적용할 수 없음. 

 

5. 부주의가 증가하는 이유

(1) 이치에 맞지 않는 대책

  - 제발 좀 잘해... 라며 인간의 심정에 호소함

  - 어떤 정보를 입수하더라도, 현장에 대한 이해도, 지식, 습득능력에 따라 다르기 대문에 '구체적으로 연결하도록 하는 명확한 행동으로 지시'하여야 한다.

 

(2) 인간 심리에 착목한 대책은 한계가 있다.

 

6. 부주의는 '결과'

(1) 부주의 행동

  - 의도성과 결여된 행동, 구체적이지 못한 행동의 결과로 나타남

  - 광의의 환경: 기계썰비, 절차서, 작업방법, 소프트웨어, 작업환경 불량

  - 복수의 부주의 행동 유발요인? 

    알기 어려운 설명서 / 헷갈리는 표기

 

주의력과 대뇌의 활동

1. 의식수준과 뇌파

  - 베타파: 최적의 상태. 작업할 때 주의력을 최대한 끌어올릴 수 있는 상태. 뇌세포가 활발함. '활동파'

  - 알파파: 뇌가 안정 상태에 있고 가장 보통이라고 안정상태에서 나타남. 휴식파

  - 세타파: 의식이 둔한 상태. 졸음도 심하고 에러를 일으키기 쉬운 상태

  - 방추파: 수면 상태

  - 델타파: 숙면 상태. 명상 또는 의식불명 상태에서 나타남.

 

2. 의식수준 5단계(하시모토 쿠니에)

  - 0단계: 델타파 - 무의식, 실신상태로 주의력 0. 신뢰성 0

  - 1단계 - 세타파 - 의식이 둔하고 피로함. 신뢰성 0.9 이하

  - 2단계 - 알파파 - 편안함. 활발하지 않고 내면에 귀를 기울이는 상태 > 일하는 데 내면에 귀를 기울이면 사고가 난다!

  - 3단계 - 베타파 - 명석한 상태. 활발함. 적극적. 신뢰성 0.99999 이상

  - 4단계 - 베타파. 간질파 - 흥분상태. 과긴장. 긴급반응, 패닉. 0.9이하 신뢰성

 

3. 의식수준과 부주의 행동의 단계

(1) Phase 1 

  심하게 피로한 때 몹시 귀찮다 하는 기분이 선행함.

  - 눈앞에 펼쳐진 것에 대해 대충 생각함.

  - 감정적으로 난폭함. 성급한 마감 등

(2) Phase 2

 예기치 않은 사태에 주의를 빼앗겨 인지를 잘못하고 의사결정을 둘러싼 정보처리상 행동이 많아짐.

 - 행동을 건너 뛰고 생략함.

(3) Phase 3

  - 시간에 쫓기거나, 판단에 이상한 행동을 할 가능성이 높다.

  - 고장, 수리에 집중하다 타이밍을 놓침

(4) Phase 4: 너무 흥분한 상태

  - 화, 공포로 냉정한 판단을 하지 못함.

  - 추후에 '왜 그렇게 했어?'라고 하면 너무 흥분해서 기억이 안나...라고 하는 경우.

 

주의와 부주의

1. 주의와 부주의의 리듬.

  내 개인적인 심리상태, 생활 패턴, 기타 상태에 의해 널뛰기를 한다.

  그러면 의도적으로 주의력을 어떻게 높이지?

 

2. 직업 중 의미를 찾기

  - 내가 하는 일에 있어 어디까지의 동기부여, 의미부여를 하느냐에 따라 집중력, 주의력이 달라진다.

  - 내 주의력을 스스로, 능동적으로 올리려면, 내가 관심 있고, 좋아하고,  사랑하는 일을 할 때 가능하다.

  - 혹시나 그렇지 않더라도 관점의 변화를 통해 끌어올려야 한다.

 

3. 지적호칭으로 주의력을 올릴 수 있다.

  - 대상을 보고 "OO야 OO 좋아?" 라고 하면 에러가 훅 떨어짐.

 

4. 주의와 관심

  - 인파 중 친구나 지인을 발견하거나, 미인이 자연스럽게 눈에 띄는 것

  - 작업장의 위해요인을 '가시적으로 눈에 띌 수 있게' 구분하는 것도 좋은 방법.

 

5. 하인리히의 사고방지 5단계

  - 일단 안전문화가 조성된 것은? 태도, 능력, 지식이 배양된 상태. < 교육

  - 안전문화 조직이 있는 것은? 안전관리를 잘 하고 있다. 

   - 3단계 사실의 발견 Fact Finding : 우리에 위해를 가할 요인이 뭐가 있지? 

  - 4단계 안전대책의 선정 : 우리가 발생하는 조건에 대해, OO하게 한다 > 미리 구성하면 바로 선정이 가능.

     평소에 안전대책이 잘 없으면, 시뮬레이션이 없으면 암것도 못한다.

    * 가시적인 것을 통해, 주의를 끌어올려야 한다.

 

6. 주의의 강약과 주의의 범위

  - 거시적: 작업 절차

  - 미시적: 모니터링 도구를 통해 주변에 작동하는 것을 인식하는 중

 

7. 강한 주의 후 이완

  - 의도적인 의식의 집중 : 내가 강하게 집중할 수 있도록 평소에 충분히 이완되어 있어야 함.

  - 주의를 장시간 ~해라 한다고 할 수 있는게 아님. 내 행동 양식 등을 할 수 있도록, 평상시에 충분히 기능적인 요인, 행동을 담보할 수 있게 해야 한다.

 

8. 깜박 사고

  - 스트레스 반응에 의한 부주의 : 알파파 작용중일 수 있거나, 다른 걸 생각하고 있다가... 발생함

  > 나의 주의를 방해할 요소가 뭐 있나?

 

 

불완전 행동으로서의 위반

1. 숙련기반 수준의 위반

  베테랑이 저지르는 위반...

(1) 작업 관련 두 지점 사이를 최소한의 노력으로 가는 생략행위(Corner Cutting)

  - 위반해도 거의 혼나지 않고, 준수해도 보상이 없음 > 문제가 발생해도 뭐때문에 일어나는지 모름.

(2) 낙관적 위반

  - 운전 중 스피드를 올려 욕구와 본격적 본능을 충족

  - 항해의 무료함을 없애기 위해 안전절차를 회피함

 

2. 규칙기반 수준의 위반

(1) 절차서

  일 하는 방법, 예견되는 잠재적 위험성에 대처하는 방법에 대해 간결하게 제시.

  - 사고 사례가 발생할 경우 절차서 업데이트 > 그래야 행위를 하고 처벌받는 기준이 명확히 생긴다.

  - 허용되는 행동범위가 필요 행동보다 좁아짐

  - 에러는 정신적 프로세스의 불완전성에 기인, 위반은 규제 또는 시스템이 허용하는 행위초과에 의해 초래.

   > 일의 효율을 높이기 위해 위반함. 어느정도 허용된 위반을 통해 에러율도 같이 올라갈 수 있다.

   > 이들 상황에서 위반은 적절하거나 유일한 해결책.
  - 징계 받아야 할 지, 허용된 건지, 기존에 방법에 의한것인지... 평가 및 기록되어야 한다.

 

3. 규칙 기반 위반은 숙련 기반 위반보다 의도적

  - 이익감정 : 지키지 않았을 때 이익이 크면 위반함.

  - 억지감정: 지키지 않았을 때 비난, 징계가 크거나, 도덕 및 죄악감이 크면 행동하지 않음.

 

4. Mistake / 상황적 위반.

 - Mistake : 바람직한 목적을 달성한다고 미루는 의도적인 행위

  > 목적 설정이 잘못됨

 - 상황적 위반 : 좋지 않은 결과가 발생하지 않을거란 믿음에 의한 의도적 행위

  > 이 상황에선 이렇게 해야해 어쩔 수 없엄...

 

5. 지식기반 수준의 위반

  - 일정한 훈련, 절차지침이 존재할 가능성이 없는 비정형적이거나 새로운 상황에서 연출됨.

  > 밀폐 공간 사고는 왠만하면 중대재해임.

 

6. 위반 가능성이 높은 사람은?

 

7. 안전규칙을 위반하는 경우

(1) 젊은 남성이 연결되는 경우

 - 테토가 너무 높음

 - 한계 확인하고 싶어하는 경우

 - 건강하고 반사신경이 뛰어남

(2) 준수 행위 증가 이유

 - 심리적이고 신체적인 욕구가 하락함

 - 사회적 책임의 증가

 - 가족 유대감 강화

 - 취약성 상승(사망, 이환 등)

 

(3) 위반을 촉진하는 태도, 생각, 집단규범, 상황 요인

 - 컨트롤 착각

 - 불사신의 착각: 내가 잘못될 리 없어

  - 우월의 착각: 내가 여기서 젤 잘났음.

 

위반의 경제학.

1. 이익감정>억지감정 = 위반 발생

  - 준수하지 않았을 때 예상되는 이익이 더 클 때

 

2. 인센티브와 도덕감정

(1) 좋은 사화를 위한 방법론

  - 아리스토텔레스 와 후예들 : 사람들의 덕성을 고양하고 도덕감정을 북돋는다

(2) 애덤스미스와 경제학자들

  - 사유재산권과 시장경제를 통해 이익을 줘야 한다.

(3) 처벌과 윤리관계에 관한 실험

  - 아일랜드 비닐쇼핑백 실험 : 공론화하여 도덕 감정을 자극하고 + 세금을 부여함 → 비닐 쇼핑백 사용률 94% 감소함.

 

3. 안전 분야 관점의 위반 = 리스크 수용

4. 효과적인 안전활동 구축에 대한 심리학적 관점

(1) 안전활동의 현상

 - 안전미팅 

 - 위험 예지 훈련(활동): 위험을 찾아내고, 소집단 활동을 통해 대처한다

 - 지적 호칭: 그냥 보는 것에 대비해 에러율을 낮춤

 - 아차사고 발굴(보고) 활동

  경미한 신호의 끝을 따라가면 재해가 있다. 우리 작업장이 그만큼 위험할 가능성이 있음을 데이터베이스화.

 - 안전제한제도

  일상작업에서의 위험을 저감시키기 위한 개선안 

 

(2) 안전활동의 효용성

 - 안전 의식 및 행동 효율성 발달 : 위해요인을 같이 공유하고 파악함으로써 공동의 목표를 같이 수행하고 성공경험을 나눔

 - 동기부여 재고: 집단에서의 동기부여

 - 안전정보의 폭 넓은 수집: 혼자가 아닌, 전원이 같이 토론과 대화를 통해 같이 이야기하면서 안전정보 수집이 가능함.

 

(3) 안전활동의 문제점

 - 현장 작업자의 주의력에 의존하는 경우: 주의력에만 의지하면 데이터베이스 구축이 안됌

 - 활동의 매너리즘 : 이걸 왜 해...?

 - 목표 달성에 편중된 경우

 

시간이 많아지고, 증명 데이터가 많다고 해서 안전하다는 것이 아님.

 

불안전한 행동과 안전 심리

 1. 피로

  - 작업 능률 감퇴 / 착오 증가 / 주의력 감소 / 권태 등 일종의 복잡한 심리적 감소

  - 첨단산업의 증가로 중추신경계의 피로도가 증가하는 추세임.

  - 만성피로는 제거하기 힘드므로 주의하여야 한다. 

 

2. 예방하기

  - 하려고 하는 마음의 함양: 사는 보람이 있는 직장 만들기 / 직업의식 고양 / 책임감 강조 / 관리감독자의 솔선수범 / 전원이 목표를 같이 정하고 실천 결의하기 / 태만, 나태한 태도의 경우 이유를 파악하고 대책을 수립하기

  - 인간관계의 중요성

  - 리더십의 확립: 관리감독자의 역할(1) 부하직원 지휘감독, (2) 직장내 인간관계 형성

  - 팀워크 조성

  - 위험예지 활동의 생활화: 현장의 잠재위험요인 발견 및 파악, 해결 등의 위험예지 활동

  - 지적확인의 생활화 : 오조작 없이 안전하게!

 

 

 

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