[스터디 노트] 조직 안전 문화의 요소와 모델 (보고시스템, 휴먼 에러 관리, 심리적 안전성 관리)

안전문화의 요소

  - 조직차원에서 조직구성원들이 안전하다는 개념을 가지는 것

  - 보상, 인정하는 분위기가 선제되어야 관행처럼 잡힘. 우리 회사는 안전하구나~

  

1. 각 규제기관의 안전문화 요소

1-1 IAEA(5특성)

1. 안전은 명확하게 인식된 가치
2. 안전의 리더십이 명확
3. 안전의 결과책임이 명확
4. 안전이 학습에 의해 향상
5. 안전이 모든 활동에 반영 등 (이하 37개 속성)

1-2. NRC(9특성)

1. 리더십, 안전의 가치관 및 행동
2. 문제의 인식 및 해결
3. 개인의 책무
4. 작업 프로세스
5. 지속적 학습
6. 우려를 제기할 수 있는 환경
7. 안전에 관한 효과적 커뮤니케이션
8. 상호 간 존중하는 업무환경
9. 질문에 대한 자세

1-3. 일본 경제산업성(8항목)

1. 조직 통솔(Governance)
2. 의지와 관심(Communitment)
3. 커뮤니케이션(Communication)
4. 위험 인식(Awareness)
5. 학습 전승(Learning)
6. 작업 관리(Work Management)
7. 자원 관리(Resource Management)
8. 동기부여(Motivation)

- 공통점 : 개인의 리더십, 학습, 커뮤니케이션 등...

 

2. 안전문화의 요소

- 업종에 따라서 적절한 안전문화가 다를 수 있다.

2-1. 공통적으로 적용되는 보편적 요소

 - 최고 경영자에 의한 안정요소

 - 안심(개인적 특성) 과 안정(조직)에서 연결되는 가치

2-2. 중요한 것

 - 최고경영자의 안전에 대한 명확한 이미지

 

3. 안전문화의 공통 요소

 - 경영진의 헌신 / 관심 / 권한 부여 : 최고경영자가 어디에 관심 갖고 있으며 정말로 권한이 부여되고 있는지?

 - 인센티브 체계(보상, 승진) / 보고 시스템(Reporting) / 안전 개선 태도(Attitude)

    → 안전 개선 태도는 적극적으로 유해 위험 요인을 탐색하고 개선하는 것

 

 

안전문화의 핵심 요소

1. 하위문화 (1) 보고하는 문화

 - 정보가 어떻게 교류되는지가 안전문화

 - 보고는 왜 주저할까?

   귀찮은 일 발생 / 회의적 태도 / 사고를 망각하고자 하는 것. 잊고싶단 욕구 / 신뢰 부족 / 보복의 두려움

 

 - 해당 조직에서 보고하는 사람을 보호하는 문화

   구성원이 자신의 실수를 인정하고 인정 받기 위해 행동하는 문화임. 보고하는 문화가 되어야 함.

 

2. 안전문제가 저급한 조직

  - 보고를 귀찮아 하고, 문서화된 의사소통이 없음

  - 형식적 미팅 : 위험을 발견하려는 게 아니고, 그냥 하는 것...

  - 고위직끼리만 소통하고, 아래로 전달이 안됨.

 

3. 성공한 보고시스템

  - 어느정도의 익명성의 보장 : 보고자가 보호받아야 한다. 불이익 금지.

  - 기능의 분리 : 정보 수집기관과 이를 징계하고 처리하는 기관이 분리되어야 한다.

  - 보고 형식이 명확해야 한다 : 체크리스트 지양

 

4. 사고 보고의 양(Quantity)과 질(Quality) 결정요인

  - 피드백을 받아야 한다. 그래야 보고하는 데 의미가 있다. 

  - 보고 시스템을 실효성있게 만드는 데 투자해야 한다.

 

5. 보고 문화 구축하기

  - 미국 연방항공국의 면책기준

    위반사실이 확인되더라도, 다음의 경우에는 면허정지와 과태료 같은 제제로부터 [면책]된다.

    → 면책, 그러니까 틈을 벌려줘야 한다.

  - 영국 항공우주국

    완전한 익명은 안된다 : 누가 이야기하는지 모르면 처리하기가 힘들어서.

    고의에 의한 것이 아니라면 처벌받지 않도록 한다.

  - 보고를 많이 하면 좋을까? 일시적으로 초기에 보고시스템이 늘었다가 줄어드는 것이 정상적임

  - 완전한 익명성이 보장되지 않더라도 <해당 부서 담당자만 확인하고 폐기할것이다>는 보장이 있으면 좋다.

 

6. 공정문화

  안전문화는 결정적으로 개방적이고 자유로우며 처벌적이지 않은 환경에서 탄생

  - 기준이 모호하면 안된다 : 경영진의 일관성 중요

  - 비난하지 않는 것 : "누가 잘못했지?"가 아니고 "어떤 일이 일어났지?"로 바꾸기

 

  - 비난의 정치 : 희생양을 빨리 찾아서 그런 개인에게 관심을 돌리도록 함.

  - 리스크가 무모하다(항공기 조종사, 외과 의사 등이 사람을 죽게 할 수 있는 것)는게 중요한 게 아니고, 그 리스크를 수용하고 허용할 수 있느냐?

 

7. 공정문화의 중요성

  - 과실(Negligence)은 '합리적이고 신중한' 사람이라면 예견하고 피했을 결과를 일으킨 것 

  - 형법이 아니라 민법의 개념.

  - 과실은 형벌 관련 규정에서 '관련 규정이 있어야만 처벌이 가능'

  - 고의는 강력하게 처벌하는 것. 과실은 '고의성이 없다'는 생각을 함.

  - 베테랑이 사고를 저질렀을 때도, 고의성이 있다고 확정하는 게 아니고, 유사한 직급의 사람에게 '넌 어떻게 했을거야?'라고 물어본 다음 고의인가 아닌가를 결정한 다음 고의성을 반영하여 처벌하는 것이 맞다.

 

  - 공정문화란 ? 각각의 기준이 명확히 세워져 있음. 정량적인 어떤 수치를 가지고 행동을 평가하기 위한 모델임

 

8. 보상이나 제제

  - 즉각적인 보상이 가장 긍정적임. 

  - 보상이라는 것은 즉각적으로 일어나려면 '행위에 대해 보상할 것인지 아닌지에 대한 기준'이 명확히 수립되어야 함.

 

9. 공정문화를 형성하는 방법

  - 결과는 깨진 리벳을 발견하지 못했지만, A/B는 의도하지 않은 것인데 C는 의도요인이 있는 것 → 그래서 이런 '의도성'에 대해 고민해야 함.

 

10. 유연한 문화

  - 조직에서의 권한이 얼마나 자유롭게 이동하며 / 문화에 대처를 잘 하느냐.

  - 고신뢰 조직의 특징 : 경계심을 갖는 것 (놓치는 부분은? 더 잘 할 수 있냐

 

11. 학습하는 문화 중요 : 관찰, 생각, 창조, 행동

   - 서로 가지고 있는 논리를 나눠서 합의된 결론을 도출하는 것.  

   - 진정한 무지는 학습을 거절할때 옴.

 

12. 학습하는 문화 구축 

  - 왜 상대방이 업무상 실수를 저지를 수 밖에 없을까?

 - 단일루프학습: 한 방향으로밖에 

   행위만 재검토 + 공개, 비난, 모욕 재훈련...

 - 이중루프 학습: 행동을 할 수 밖에 없던 전제오조건에 대해 파고듦(통근, 스트레스 등등) _근본원인 & 기준 원인

 

13. 조직학습의 단계

  1) 국소적 단계: 단순한 지식

  2) 관리적 단계: 국소적 해결을 강조함.

  3) 개방 단계: 다양한 견해를 수용하고 새롭고 복합적인 관계에서 허용

  5) 심화 학습

 

 

안전문화 고찰

1. 조직내부 문화를 측정하는 물음?

  - 어떤 경영진 멤버가 조직의 안전감에 책임을 지느냐?

  - 이런 것들에 대해 노사협의체나 경영진 회의에서 다뤄지고 있나?

  - 이슈가 발생했을 때, 회피하는 데 급급한지, 대비하는 시스템이 있는지?

  - 개인이 CEO에 보고하는데 몇 단계를 거치는지? 누구에게 보고하는지? 어떻게 보고되는지?

  → 예산을 어떻게 집행하는지, 안전관련 부서가 어떻게 얼마나 힘이 있는지?

  → 결국 이런 체계를 구축하기 위해 돈 쓰고 조직을 구성해라. 실질적으로 뭘 해야 한다!

  - 인적 요인과 조직적 요인에 대한 전문가를 얼마나 고용하는가?

  - 징계 조치의 적용에 대해 누가 결정하는가? 내부적으로 항소가 가능한가?

 

  전체는 부분의 합보다 크다 - 아리스토텔레스

 

안전문화의 발전과 유형

1. 행동양식의 발전단계와 특징

1-1. 협조행동형

  - 문화적으로 조직의 안정감을 구축하는 것 중요

 

2. 브래들리커브 안전문화

1) 반응적 단계: 본능에 의존

  예방이 불가능하다고 생각함

2) 의존적 단계: 징계, 제제, 규제에의함

  절차서가 많고 관리감독에 의존하고, 규제에 의함. 일이 많아진다.

우리 회사의 다음단계는 어떻게 가야 하는가?

 

3. 안전문화의 발전과 유형

3-1. 웨스트럼(Ron Westrum)의 안전문화 종류

1) 병적 조직

2) 관료적 또는 계산적 조직

  - 광범위한 시스템 개선보다 국소적인 개선을 선호함.

  - 개별적인 수준의 안전관리 조치

3) 창조적이고 고신뢰조직

  - 나쁜일을 예측하고 예기치 못한 일에 대비할 수 있음

 

3-2. 허드슨의 안전문화

1) 병적: 정보 숨겨짐. 정보제공자는 배제됨. 실패 은폐

2) 사후대응적: 안전은 중요하나, 사고 후

3) 계산적: 관리 시스템이 있긴 함

4) 선제적: 지금까지 발견했던 문제에 대해 열심히 대응

5) 창조적: 시스템 실패 가능성에 대해 지속적인 브레인스토밍.

 

 

4. 안전문화의 열화를 막기 위해서 어떻게?

  - 선제적에서 창조적으로 가기 어렵다.

  - 항상 예외적인 요인이 있겠다는 점을 인지하고 있는다.

  - 에러를 수용할 지 말지를 전 구성원이 기준을 공유해야 한다

  - 어쩔 수 없이 합의된 위반을 해야 : 안전만 너무 지향하면 N. 생산과 안전을 잘 고려하고 선택해야 함.

 

 

안전문화 조직의 특성

1. 안전 문화 수준 낮은 조직

  - 암묵적 양해 및 결정: 정보가 오픈되지 않음.

  - 공기가 짧으면 안전절차를 준수 못함 : 특성이나 기준이 없음

  - 상사에 결정에 모두 따름 : 소비적...

  - 노력의 과정보자 결과 중시 : 결과가 잘되더라도 과정에서 발견하지 못한 치명적 요소가 있을 수 있음.

  - 현장 종업원이 공정관리(이익)만 가장 중요시 생각

  - 커뮤니케이션이 좋지 않고 대등하지 않음.

  - 안전 패트롤이 단속형, 강압적

  - 재해 조사가 책임추구형으로 이루어짐

  - 안전활동계획이 즉흥적이고 허울 좋은 공론에 그침 : 탁상공론 현장을 생각하지 않는 것

 

2. 안전 문화 수준 높은 조직

  - 회사의 안전에 대한 가치관이 공유되고 있음

  - 종업원이 여러 안전활동에 참여, 안전 프로그램이 있음, 커뮤니케이션이 풍부함 : 안전에 있어서의 내용이 현실화 되고 있다

  - 절차서, 기록이 적절히 관리되고 있다. : 관리된다는 것은, [조직 내에서 어떻게 활용할 것인가]라는 데이터 입장에서 관리하는 것

  - 절차서에 준거하여 작업함 : 절차서가 단순히 paper에 그치지 않는 상태

  - 정리정돈, 강한 팀워크 의식 절차나 의식적으로 만든 것들을 행동으로 이행하고 있음. 모든것이 잘 연결되고 협력적으로 돌아가고 있다.

 

 

 

휴먼 에러에 대한 잘못된 인식

1. 휴먼에러는 작업자 부주의에 의해 발생하므로 작업자 개인이 쥐의를 게을리하지 않으면 해결되나?

  NO. 공정 안전과 관련한 사고는 '적절한 관리'로 예방할 수 있음

 

2. 에러는 우연히 발생하고 그건 예견할 수 없나?

  모든 에러는 발견이 가능하다.

 

3. 모든 에러는 나쁘다?

  에러는 배우기 위해 필수. 순간적인 결과는 나쁘지만 최종 결과를 위해 활용할 수 있는 자원(교훈)

 

4. 휴먼에러 종류

1) 생략에러 : 필요한 작업 내지 단계 미실행

2) 실행 에러: 작업, 단계를 수행하나 잘못함

3) 과잉 행동 에러: 안해도 될 일 함

4) 순서 에러: 작업 순서를 잘못함

5) 시간 에러: 주어진 시간 내 못하거나, 너무 빠르거나 느리게 수행함.

 

5. 실패(Mistake) / 경 실수(Slips) / 위반(Violations)

1) 실패: 부적절한 계획/결과로 인한 목적 수행 실패

2) 경 실수(부주의): 익숙한 환경에서 잘 수행된 작업자에게 나타남 / 행위의 실행에 오류가 발생

3) 위반: 올바른 동작, 결정을 알려줬는데도 절차서에 지시한대로 안하고 다른 방법을 선택함

  (1) 통상위반 : 개인이 무시함

  (2) 예외적 위반 : 돌발적

   - 특정한 목적이 있기 때문에 해결책이 있다.

   - 대부분 회사의 문화(분위기의 변화)로 바뀔 수 있다. 

 

6. 인간은 얼마나 에러를 낼까?

  - 안정적인 직무에서 하루 2만번의 행위 중 2번정도 발생

  - 불연속적 직무인 경우 1,000(1천번)에서 10,000(1만번)의 행위에 따라 실수 발생

  - 일반적으로 인간은 하루에 2만~10만의 행위를 함. → 안정적인 업무라면 하루 2번정도 에러가 있지만, 불연속적인 경우 하루 100번이나 에러가 생길 수 있음.

  - 이를 회사 기준으로 따지면 하루에 몇개나 생길 수 있을까?

  

 - 에러는 외적 환경(심리적 압박, 시간의 조급함, 나쁜 물리적 환경, 부적절한 시설)에 의해 에러 발생률이 확 높아진다.

 

7. 휴먼에러 대책

  - 선발을 잘 해라 : 직무적성에 적합한 작업자 선발

  - 훈련을 잘 시켜라

  - 동기부여 캠페인: 회사 전체적으로 이런 문제를 어떻게 낮출 수 있을까?

  - 작업자에 맞는 직무 분석 및 인간 공학적 설계: 작업자 행동 특성에 맞춰 근원적 예방을 할 수 있다.

 

8. 신입이 범하기 쉬운 에러

  - 지각정보의 취사선택이 계획대로 행해지지 않음 : 뭐가 중한디!

  - 단기 기억을 사용할 여유가 없음

  - 기억량이 적고 확실치 않음

  - 결심이 뒤따르지 않아 미궁임: 자신없음

  - 중요한 것에서 초점이 흐려짐: 아 현기증...

  - 최악의 상태가 되어야 눈치챔

  - 어느 것도 여유가 없고 정신적 긴장상태

 

9. 숙련자가 범하기 쉬운 에러

  - 같은 업무에 대한 습관화 +  업무내용을 잘 안다 : 억측하기 쉬움

  - 복잡하지만 가능하다고 생각함 : 부주의하기 쉬움

  - 잘못이 적긴 한데, 잘못된 게 있어도 모름

  - 빠른 조작은 가능한 데 생략을 자꾸 함

  - 장시간 가능한 데 의식적으로 하진 않음: 그냥 반사적으로 ...

  - 그 업무에만 흥미를 느낌 : 다른 것에 흥미를 느끼는 시야가 좁아짐.

 

10. 인간의 신뢰도는 한계가 있어 적정하게 유지해야한다

  - 피로도 측정방법이 필요하다. 그리고 이 측정내용을 반영해서 업무를 수행해야 한다.

 

 

 

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강의를 들은 곳: 스마트 러닝 뱅크 https://smart.learning.co.kr/

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